从医改的议程设置到方案规划，从改革的理念目标到体制机制的设计，新医改充满了颠覆性。但是，它仍然是一个渐进性改革。

新医改从一开始就带有某种颠覆性。

新一轮医疗卫生制度改革的导火索是国务院发展研究中心关于中国医疗卫生体制改革的系列报告。媒体和民众对报告的结论，即医改不成功的判断出现了压倒性的认同。如果政府医改的思路和医疗卫生制度不做出重大甚至是根本性的调整，社会是很难接受的。正如新医改方案指出的，深化医疗卫生制度改革，“是广大人民群众的迫切愿望”。这种所谓的议程设置的“借力模式”，在中国以往的社会改革中并不多见，毕竟它反映了政府内部有不同的声音。

知识界的参与和受重视程度也是本次医改的一大亮点。北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织等国内外高校和机构受中国政府委托，开展“中国医药卫生体制改革总体思路和框架设计”的独立平行研究，先后提交了9份医改方案。正式的医改方案虽然一如政府文件的风格，但专业性明显增强。知识界的参与无疑会增加政府决策“科学化”、“民主化”的砝码。

新医改的最大改变就是对政府作用的再认识。这种再认识除了体现在理念的更新和抽象的原则、框架和目标外，更重要的，它体现在细节性的制度设计上。从某种意义上讲，体制机制的转变是决定医改成败的关键。加大政府投入是强化政府责任，实现政府承诺的有力保证。新医改方案首次明确提出，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。这为政府投入提出了量化指标和刚性要求。

医疗机构是各种利益和矛盾的交会点，是“看病难、看病贵”问题的发源地，对医疗机构的监管和改革理应成为政策关照的重点。由于我国医疗机构在所有制和人员隶属关系方面的特点，政府和医疗机构有一定的利益同构，使得医疗机构的管理体制和运行机制一直没有理顺。政府职责如何定位，政府又怎样履行这些职责，在很大程度上体现在医疗机构的改革上。新医改方案积极探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制。在管理体制改革方面，努力实现政事分开、管办分开；在运行机制改革方面，建立和完善医院法人治理结构。如果医疗机构的改革不能取得实质性的进展，再多的政府投入也是徒劳。

在现行医疗卫生体制下，老百姓普遍感到“看病贵”，这与医药价格虚高有很大关系。新医改方案加大了对医药价格的干预和管制。新医改方案着力改革医药价格形成机制，包括对基本医疗服务实行政府指导价，初步建立国家基本药物制度，探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用等措施。但是，对医药价格的管制和干预，是一把双刃剑，一方面它能使医药价格趋于合理，另一方面它又会影响医疗服务的提供和技术创新。如何平衡这两方面的影响，需要更多的智慧。

从医改的议程设置到方案规划，从改革的理念目标到体制机制的设计，新医改充满了颠覆性。但是，它仍然是一个渐进性改革。首先，医改所涉及的利益关系决定了这场改革不可能速战速决，特别是对医疗机构的改革。其次，现行医疗卫生体制并非一无是处，新医改目标的实现不可能脱离既往改革所取得的成绩和打下的基础，特别是全民医保是建立在各种基本医疗保险的基础之上的。最后，以中国目前的政策环境来看，想一步到位实现医改目标是不现实的；同时实行颠覆性的社会改革也缺乏政治基础。因此，医疗卫生体制的改革只能是一个渐进的过程。

◇　张奇林 (武汉大学社会保障研究中心教授、博导)

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新的医改实施方案已经发布。某种程度上说，医改的成败取决于公立医院的改革。这是因为，作为医疗服务的主要供给者，公立医院是我国医疗市场和卫生领域的主体。能否解决群众看病难、看病贵的问题，现阶段还主要依赖公立医院。

对于公立医院的改革，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院，等等。

显然，“意见”指出了公立医院改革的原则和方向。目前不少公立医院存在的主要问题，是公益性淡化，私益性强化，不能正确处理公共利益和私人利益之间的关系，或把私人利益伪装成为部门和单位利益。而这样的情况，又是由公立医院的产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲，以及内部管理落后等原因造成的。而公立医院改革的最根本目标，就是要让群众得到必要的公共卫生服务和基本的医疗卫生服务。因此，如何处理国家、医院和群众之间的利益关系，如何在维护公立医院的公益性和调动医院及医务人员的积极性之间寻找一个妥善的办法，是公立医院改革的核心和难点。

现在看来，要坚持公立医院的公益性，首先必须加大公共财政的投入。目前，公立医院的收入来自四个方面，即公共财政的投入、社会对于诊疗活动的补偿、个人支付的部分，以及以药养医。尽管近年来政府对医院的财政投入一直在增加，但在医院总的收入中，这一块所占比重还是很低，后三部分尤其是以药养医部分，占据了医院收入的相当分量，这是导致一些医院忘记公益性原则，过于看重私利的重要原因。

其次，要改革公立医院的产权体制，建立和完善内部管理机制，实行管办分离。公立医院必须明晰产权，实行管办分离、政事分开，成立代表出资人利益的医院管理委员会或医院管理中心。在产权改革方面，还可采取鼓励和激励政策，吸引各类社会资本以多种方式参与公立医院改制重组，使其成为股份制或混合所有制的、具有独立法人地位的经营主体。就公立医院的管理体制改革来说，重点是改革分配制度。可探索实行法人治理制度下的年薪制或岗位绩效工资制，对员工进行绩效考核，多劳多得，优劳优得。

另外，需要调整公立医院的结构，合理优化和配置卫生资源。对于庞大的公立医院系统来说，如果平均分配国家财政，每所医院分得的份额是有限的。因此，必须重构公立医院的结构，甚至适当减少公立医院的数量。

研究表明，在一定卫生总量水平基础上，是卫生资源结构和内部规制而非卫生资源增量决定资源的利用效率。这与坚持公立医院的公益性质并不矛盾。因为就医院所提供的“产品”而言，公立医院和非公立医院并无不同，公立医院可以提供公益性质的服务，非公立医疗机构同样可以提供。只要按照公共财政原则，加大对社会医疗保险的补贴，通过医保为患者埋单，帮助患者获得服务，即可实现其服务的公益性。

在这个意义上，政府无疑应该允许、鼓励民间资本参与公立医院的改造，或者兴建非营利性医院。鉴于农村和社区的医疗资源不能满足许多人对优质医疗服务的需求，公共财政首先满足和保证它们的需求，而对于三级医院而言，其主要收入来源，除了财政投入的一部分之外，主要应通过向高收入群体出售高端医疗服务来获得。

总之，公立医院的改革，关系到新医改所确定的医保、基本药物、基层医疗服务体系，以及公共服务均等化等几大重点能否实现的问题。公立医院既要保证公益性，又要为群众医治大病、重病和难病提供服务平台。公立医院的改革，难度大，但意义深远。

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今春，手足口疫情再度暴发，4万多病例遍布全国30个省份，引发整个社会的关注。本报昨日报道河南山东两地疾控防疫体系的艰难现状，则无疑有了让人沉痛的成分。

有多少人，非死于疾病，而死于“防疫体系”之薄弱？公众此前一再被告知，手足口病可防可治，其传染性也未必比流感更强。但存在于疫情防控体系中的系列问题，却使得可防可治成为空谈。这种现状在新医改意见刚刚出台的背景之下，无疑更加令人关注。

疫情重灾区防疫体系暴露出的，诸如乡村医生的培训，疾控单位人浮于事及资金缺乏等问题，确是基层公共卫生体系脆弱的现状。在新一期《瞭望》周刊上，哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦也指出：“20多年来中国整个疾病预防体系，特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督；很少对保健、卫生人员进行专业培训；流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对，这些机制已经完全缺失了。”如何修复这种崩溃的现状，也成为新医改方案所要致力解决的问题。

新医改的公益追求，如增加政府投入，重视基层公共防疫体系等，值得期待。但新医改又如何解决基层疾控防疫体系的困境亦是公众密切关注的问题。

按照有关规定，一名医生便能上报传染病。SARS之后建立的疫情网络直报系统，就是基于这样的一种考虑：瞒报疫情只能使疫情加剧，因为谣言止于公开，恐慌止于公开。一套网络直报系统，正是为避免瞒报而设计，但现实中，基层行政权力为追求零死亡零风险的“政绩”，对一种原应独立的直报系统的干扰与入侵本能地加以抵抗。

在新医改背景之下，让人深思的无疑就是，我们可以尽可能设计出完善的医改方案，但我们将拿什么来保证医疗管理的专业性？

类似手足口病的疾病本身就是一种流行病，基层的防疫体系离不开现行的卫生行政体系来执行。要避免地方官员的干预和瞒报，首先要改变官员传统的管制思维，通过制定政绩考核的科学依据，实现权责对等。如果官员上报及时，不存在有意瞒报，并且不存在失职渎职的情形，最后产生的后果责任未必应由直接的执行人来承担。只有如此，才能让基层的官员改变压制瞒报的“政绩观”，永不发病的地区毕竟是例外甚或说不存在的。

当然，手足口疫情再次暴露了基层民主监督的问题，这也给即将进行的医改敲响警钟。为了应对复杂的基层现实，新医改除了要增大对现有的防疫体系投入之外，更重要的是，通过医改改变行政观念。新医改应考虑在医疗管理体系内增加来自社会以及专业机构的新生力量，只有打破封闭的管理体系，才能保证资金投入到位，保证人员配置的科学和公平。只有如此，新医改才能跳出以往改革的窠臼———封闭运行的体系终究行之不远。

这两个方面，可以明确为我们对新医改的诉求所指。医疗体制的改革不可能解决行政权力体制的问题，而阜阳事件中那位多次“违法抗上”、反映疫情的医生刘晓琳，亦不可能常有。因此要解决疫情防控中的瞒报现象，仍有赖于权力系统自身的规束与谦抑。这甚至可视为新医改能否顺行推行、民众真正获益的一个前提。

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新医改的资金投向逐渐明朗化。据日前公布的医改办法，在未来三年间各级政府需要投入8500亿元用于医改五项重点改革，对于这一大笔资金的具体投向财政部给予了解读。

必须明确的是，新医改方案的核心指向是强调政府在医疗保障体制建设中的责任，其本质是对既往医疗体制“泛市场化”取向的修正。而作为这一修正过程的体现，财政资金的投入规模及其方向选择正是问题的核心所在。首先，相关部门明确了8500亿元政府资金投入属于增量，扣除了既有资金的累积。针对投入力度质疑，这一解释可谓是至关重要。

既有医疗体制的弊病，可以用“看病难、看病贵”来概括。究其原因，就是财政资金对于医疗保障体制投入明显不足。站在纯粹的经济学角度看，医院，无论是公立还是私立，维持基本的生存和适当的盈利都是发展和生存的前提，因而其对于成本和收益的考量是无法避免的。但是站在社会学的角度看，人们又普遍期望医疗机构能够不计成本地“救死扶伤”。前者制约了医疗机构的从业热情，而后者则成为了医院现实

生存的羁绊。修正二者在属性上的巨大偏差，正是国家财政机构推进改革的目标所在，也就是实现二者沟壑的平复。恰因此，新医改方案可以用“姓公名全”来概括。管理部门首次把医疗体制改革定义为公共产品，并且要实现全民覆盖，就是明确了政府部门在这一领域的义务与职责，多达8500亿元资金规模的确定正是这一属性的体现。当然，笔者也注意到仍然有人对于这一资金规模并不满意，并对照海外一些国家的规模测算我国财政注入资金应在数万亿之巨。在笔者看来，围绕具体数据的争议同样遇到了经济学与社会学不同视角的矛盾。其实，包括医疗体制在内的全部社会保障体制，其所需要的理论资金注入完全就是个“无底洞”。人们有享受各类社会福利的天赋权利，而社会福利水平只有更好，而没有最好。换言之，我们根本没有一个可以量化的标准来衡量社会保障福利水平的好与坏、社保资金注入的高与低。

针对这一问题的讨论，才正是未来医疗体制改革推进的关键。对此，笔者建议关注两点原则：其一，对于医疗等社会保障，政府应该明确其基本起点，这个起点是要与经济发展水平和现实社会经济状况相适应的。举例而言，纳入基本药物名录的药品就应该慎重征求公众意见，并且要建立起切实的推进制度。之前，一些被列入基本名录的药品就因利润率太低而“自动消失”，最终病患只能被动地购买高价药品。因此，实现压低药价的目标仅靠行政性的推动是不够的，还需要更加细致的政策保障机制来配套。

其二，海外经验表明，由于“无底洞”问题的存在，政府的义务与责任固然要强化，但是这并不意味着排他性的大包大揽。近些年，包括英国等发达国家在内，全面政府承揽医保都遇到了问题，在实现免费医疗的同时效率却很差，许多小病的医治都要付出漫长的无奈等待。显然，对中国而言，这种现象应该在医疗体制改革推进之前力争避免。

概括而言，政府责任的强化并不意味着要淡化商业性中介机构的介入，恰恰相反，后者也是完善医疗体制的重要组成部分。比如，商业医疗保险机构直接介入处方报销审核，能够避免大处方问题的出现，从专业角度平衡医患间信息不对称的问题；又如，通过税收减免手段鼓励民营医院的发展，同样可以避免其因商业诉求而放弃医德事件的频发，这无论对总量市场供给还是结构优化都具有积极意义。应当看到的是，只有全方面的体制改革才能够真正缓解“无底洞”问题。基于此，8500亿元资金的注入只是拉开了医疗体制改革的序幕，一个更加完善的制度建设还有待进一步推进。 (马红漫资深财经评论员)

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新华网4月9日电 新医改方案公布了。不同的人从中可以读出不同的东西。但是，老百姓关心的，无非就是“看病贵”的问题如何解决？

很多老百姓认为，“看病贵”的问题很好解决。

让公立医院便宜就行了。其实，这条路是走不通的。公立医院的医疗服务和药品都便宜了，其中的医护人员必然收入会降低。这样一来，事情就会变得更加糟糕。一来，医护人员没有积极性了；二来，医疗行业对年轻人缺乏吸引力，聪明人不愿意学医了。无论发生何种情形，都会使“看病难”越来越严重。

让公立医院低价运行但又不造成上述恶果，唯一的办法是政府砸大钱。但是，这样一来，还是会出现问题。一来，政府到底砸多少钱才够呢？没谱儿，这是一个无底洞，不差钱的事情是没有的。在我国的香港地区，老百姓到公立医院看病治病收费极其低廉，但是现在也搞不下去了，也要推进“新医改”了，其要点就是要引入医疗保险。二来，公立医院旱涝保收了，其积极性如何调动呢？于是，政府必然要派一大堆领导干部去检查、去评比、去督促。整天检查、评比、督促，这本身就是一个问题。更何况，谁检查、评比、督促检查者、评比者、督促者呢？假如检查者、评比者、督促者与被检查者、被评比者、被督促者搞一些潜规则，那就更加乌烟瘴气了。

实际上，世界各国，从撒切尔夫人上台之前的英国，到前苏联，到中国改革前的公立医院，只要是政府以行政化的手段把公立医院养起来，不管养的钱多不多，够不够，公立医院的表现都不好。一般来说，医疗服务排长队是家常便饭，看病治病是很难的。倘若实行公立医院行政化的地方不允许民营医院存在，那么情形就会更加糟糕。这也难怪我们医疗界的一些人大代表居然说“看病难”根本不是问题，因为“看病难”几乎是全球性的问题，在发达国家和地区也不例外。

总而言之，新医改方案没有采纳公立医院低价运行的建议，也就是不推行全民公费医疗制度。新医改方案采纳的是全民医保方案。只要人人参加一个医疗保险，“看病贵”的问题就可以缓解甚至得到解决。

医疗保险的基本运作是参保者平时缴纳保费，看病治病时只需支付医药费用的一小部分，而医药费用的大头由医保机构向医疗机构支付。医疗保险的作用是把生病者的医药费用风险进行分摊，即在健康的人和生病的人之间分摊，也在患者的生病时段和健康时段分摊。

理论上，医疗保险可以市场化。但是，商业医疗保险的保费可能很贵，很多人负担不起，而且还有不少健康风险较大的民众（例如老年人）根本无处可以投保。因此，政府主导基本医疗保障体系的建设，推进公立医疗保险，确保每一个人都能参加医疗保险，是非常重要的。参保者参加公立医疗保险的保费，无论如何是不贵的。更何况，如果低收入者仍然无力参加公立医疗保险，政府可以为他们埋单。

这正是新医改方案最为核心、最为明确、最具有操作性的部分。实现全民医保目标的具体措施，就是完善现有的三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险（以下简写为“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简写为“城镇居民医保”）、新型农村合作医疗（以下简写为“新农合”），加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

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新医改方案已经明确，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；具体而言，就是在3 年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90%以上。从理论上说，全民医保意味着每一个人至少参加一种医疗保险；但借鉴世界各国的经验，只要医疗保障体系的覆盖率在95%以上，一般均可认定为全民医保的状态。中国要实现全民医保，或许需要五年的时间。

为了推进全民医保的实现，也就是吸引老百姓参加医保，政府会提供参保补贴。现在，城镇居民医保和新农合的最低政府参保补贴水平为每人80元。新医改方案明确，从2010年开始，也就是明年，补贴水平将提高到每人120元。当然，老百姓的缴费水平也会稍微提高一些。

医保的钱多了，其支付水平就高了，参保者看病治病时的自付额就低了。新医改方案实施之后，从 2010年开始，全国的城乡医保机构有望每年筹来大约5000亿元的钱。如果从宽来计，哪怕其中的80%用在参保者身上（另外20%用于风险防范），那么每年医保机构可为医院付账4000亿元。医院的收入即便提高一下，这笔来自医保的付账足以实现医保付大头、民众付小头的目标。也就是说，全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重将大幅度降低，估计可降到20-30%。

这就是新医改方案给老百姓带来的实实在在的好处。这些好处能否不折不扣地落实，当然有待于地方政府的有效施政。尤其是医保机构，任重而道远。最为重要的是合理控制医保基金的结余水平。说白了，医保的钱要用于参保者的看病治病；留一些结余防范风险是必要的，但结余太多，参保者的医疗保障水平不高，自付比重降不下来，“看病贵”的问题还是不能解决。幸运的是，新医改方案对于医保基金的结余控制问题，也给出了明确的说明。

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